根据宣城市委统一部署，2025年3月27日至4月30日，五届宣城市委第九轮巡察第九巡察组对广德市医保局党组开展了医保基金管理专项巡察。2025年7月9日，巡察组向我单位反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察集中整改进展情况予以公布。

一、党组及主要负责人组织落实整改情况

局党组坚持把巡察整改工作作为重大政治任务和推动高质量发展的重要契机，以问题为导向，强化政治担当，立行立改、举一反三，确保巡察反馈问题真整改、实整改、彻底整改。

一是提高政治站位，迅速部署发动。局党组于2025年7月14日及时召开巡察整改专题会议，学习习近平总书记关于巡视工作的重要论述和巡视整改工作的重要讲话精神、《印发〈省委巡视整改检查评估实施办法（试行）〉的通知》（皖巡发〔2023〕7号）和反馈意见原文，统一思想认识，切实增强抓好整改落实的思想自觉、政治自觉和行动自觉。

二是加强组织领导，压实整改责任。2025年7月24日，局党组召开专题会议，审议并通过了《广德市医保局党组关于落实医保基金管理专项巡察反馈意见整改方案》，梳理问题症结原因57条，制定整改措施96项，逐一明确责任领导、责任部门和完成时限，确保整改工作完整有序推进。

三是坚持以上率下，带头攻坚克难。党组书记认真履行整改“第一责任人”职责，主持召开9次会议专题研究调度整改工作，牵头负责7项重点难点问题的整改落实。领导班子成员切实履行“一岗双责”，主动认领整改任务，指导并督促分管部门建立问题台账、建立健全相关制度，确保各项整改措施落地生根。

二、精准聚焦反馈问题，坚决抓好各项整改任务落实

（一）落实中央及省委市委关于医保基金管理领域决策部署方面

1.针对“贯彻习近平总书记关于“守护好人民群众的‘保命钱’‘救命钱’”的重要论述不够深入”问题。2025年开展学习习近平总书记关于医保工作的重要论述和重要指示批示精神等多主题医保大讲堂9次。印发《广德市2025年度城乡居民医保基金紧密型县域医共体总额预算管理实施方案》《广德市2025年度城乡居民医保门诊慢特病基金总额付费管理实施方案》。班子成员带队深入各镇（街道）跟进参保工作30余次，截至2026年1月8日，2026年城乡居民医保参保35.5万人，参保进度暂列宣城市第二。每季度开展基金运行分析，并将相关结果通报卫健委及医共体牵头医疗机构。2025年居民医保收入42803.39万元，支出42746.19元；职工医保收入50889.97万元，支出27593.84万元，基本医保当期略有结余。

2.针对“政策学习研究不深，推进医保改革不彻”底问题。专题解读学习《习近平总书记关于医疗保障工作重要论述摘编》等。联合卫健委出台转诊“白名单”制度，在市人民医院、市中医院设立会诊转诊服务中心；印发《广德市2025年度居民医保门诊慢特病基金总额付费管理实施方案》。以医保中心开设职工和居民医保基金支出户，2026年启用基金新支出账户。明确医保基金账户审批支付流程，规范程序。在2025年10月31日巡察整改专题民主生活会上，将该问题列入班子对照检查内容。

3.针对“居民医保报销政策执行有偏差，侵犯群众利益”问题。已将应补医保基金561.38元拨付到位。筛查复核大额手工零星报销材料，应补医保基金1061.46元已拨付到位。常态化开展政策培训，提升经办人员对政策的把握。局党组对相关人员进行提醒谈话，明确工作职责和纪律要求。

4.针对“跨省异地就医政策调整滞后”问题。已将17例门诊慢特病重新核算，3人应补报销款0.54万元已拨付到位；1人报销金额不影响；13人次应退2.76万元，已全部追回。定期开展医保大讲堂、医保小课堂。全面筛查2024年7月1日后门诊慢特病手工报销材料，已全部追回多多报销医保基金728.35元。印发《广德市医疗保障服务中心内部管理制度（2025）版》和《广德市医疗保障经办机构内部控制实施细则（2025版）》。局党组对相关工作人员进行提醒谈话。

5.针对“医保政策宣传的深度、广度不够，同群众期望仍有差距”问题。累计开展现场宣传活动15场次，参与群众约4500人次，发布医保相关政策解读短视频8期，印制发放宣传材料5万余份，政务微信公众号推送图文信息130余篇，12月点击阅读量超17000余人（次）。优化政策咨询与群众诉求响应流程，在微信公众号设立“医保问答”专栏；建立12345热线办理闭环管理机制。2025年资助1.2万余名特困人员、低保对象、监测人口参加基本医疗保险，医疗救助基金支出452万余元，实现困难群众应保尽保。再排查2024年未参保人员，并分类施策。

（二）聚焦整治群众身边不正之风和腐败问题方面

6.针对“作风不实，数据上报失真”问题。组织全局工作人员全面系统学习习近平总书记重要指示批示精神。重要数据采取具体经办人填报－科室负责人初审－分管领导审核方式上报，层层把关。组织监管人员加强学习，并与市局监管科、监管事务中心进行深入沟通、请教。建立2025年行政处罚案件、协议处理案件一览表，对数据真实性进行核验。局党组对相关人员进行提醒谈话。

7.针对“工作效率不够高”问题。安排两名经办人员负责跟踪线上审核进度。按月开展门诊慢特病认定现场稽核，2025年4月至今，市人民医院门诊慢特病平均审核时长2.56天，市中医院平均审核时长3.48天，远低于规定时限10个工作日。印发《关于我市门诊慢特病申报鉴定工作的补充通知》。局党组对相关人员进行提醒谈话。

8.针对“工作不够认真仔细”问题。已将患者少报销的1005.73元打入其账户。制定培训计划，确保政策执行准确到位。经全面筛查，筛查出的8人次结算录入错误问题已整改到位。印发内部管理控制方案和细则、市医保中心经办人员岗位分工等文件，进一步加强医保中心内部控制工作。派驻纪检组已对相关人员进行谈话提醒。

9.针对“存在隐瞒交通肇事责任骗取医保基金的情况”问题。重新审核7名伤者报销材料，医保基金多支付的48247.81元已全部追回。印发内部管理控制方案等文件，指派专人负责意外伤害调查。开展全面筛查，筛查出11人意外伤害调查不准确，已追回违规基金92973.42元。与公安部门建立联动协查机制，每两周进行意外伤害协查，截至12月底，已核查12000余人次。派驻纪检组已对相关人员进行谈话提醒。

10.针对“意外伤害调查走过场”问题。已追回违规报销医保基金51287.66元。印发《关于医保中心商业保险经办人员岗位分工的通知》，指派专人负责意外伤害调查。经全面筛查，5人疑点数据核实无重复报销。建立常态化联动协查机制，向市法院发出《关于请求提供意外伤害人员法院审理名单的函》，重点核查意外伤害疑点数据。市纪委监委已对该问题进行调查处理。

11.针对“部分大额普通门诊审核把关严重失误”问题。6名患者12462.94元医保基金损失已全部追回。定期开展业务培训。已追回全面筛查发现多报销医保基金1989.22元；少报销医保基金1387.19元已拨付患者。印发《广德市医疗保障服务中心内部管理制度（2025）版》等文件，强化内部管理。派驻纪检组已对相关人员进行谈话提醒。

12.针对“医保报销判定不精准”问题。违规报销医保基金10137.01元已追回。定期开展医保大讲堂等业务培训。经全面筛查，多报销医保基金1594.16元，已完成追款；少报销5484.36元，已完成拨付。印发《广德市医疗保障服务中心内部管理制度（2025）版》《广德市医疗保障经办机构内部控制实施细则（2025版）》《关于医保中心商业保险经办人员岗位分工的通知》。纪检组已对相关人员进行谈话提醒。

13.针对“对外购处方药报销审核不严”问题。已根据实际购药情况规范患者处方。定期开展业务培训。对全面筛查出的4人处方不规范情况，已全部完成整改。印发广德市医保中心内控工作制度及医保中心经办人员岗位分工的文件，加强外购处方的报销审核。出台《关于进一步加强全市医保定点零售药店规范管理的通知》，强化定点零售药店日常监管。

14.针对“存在违规使用医保基金行为”问题。对三家定点医疗机构行政处罚，罚款共计3.65万元，追回违规使用医保基金2.43万元。开展多形式监督检查，同步全面开展政策宣讲。截至2025年底，与卫健委、市监局联合检查9次；与市监局“双随机”检查定点医药机构11家；与市卫健委开展“血液透析”专项检查2家，形成震慑。

15.针对“反馈问题整改跟踪问效不到位”问题。全额追回省局“百日行动”发现的广德惠民医院违规使用医保基金7.3万元，并处30%违约金2.19万元，对该院违规问题已督促整改到位。组织学习省局《关于明确2025年省级医保基金飞行检查问题处理口径的通知》精神。梳理2023年—2024年省飞检、市级交叉互查两定机构的违规问题清单，逐一进行现场复核，确保两定机构全面整改到位。

16.针对“对医保定点零售药店和卫生室日常监管力度有待加强”问题。联合卫健委、市监局对违规问题现场检查。将医保中心基金稽核业务归入监管事务中心统筹开展。对全市124家村卫生室、241家定点零售药店开展全覆盖检查，对省、市医保局下发的9批次疑点数据涉及的定点医药机构全面进行复核。制定出台《关于进一步加强全市医保定点零售药店规范管理的通知》，全面加大定点药店的监督管理力度。

（三）聚焦履行行业监管职能责任方面

17.针对“监管履责缺位”问题。将城乡居民医保经办中心整体搬迁入驻政务服务中心，实行统一经办模式，通过公开招标将职工基本医保、职工大额医疗补助、居民基本医保、居民大病保险业务统一打包给一家保险公司经（承）办。安排10名在编职工到医保中心工作，充实内部科室岗位。印发内部管理控制方案、细则和市医保中心经办人员岗位分工的文件。在巡察整改专题民主生活会上班子作对照检查；市纪委监委已对该问题进行调查处理。

18.针对“审核环节有缺失”问题。定期开展业务培训，加强经办人员业务素养。印发《广德市基本医疗保险基金财务管理制度》等七项制度，完善基金管理。增设财务审核环节，明确医保基金支付审批流程，加强财务人员支付审核把关。局党组对相关工作人员提醒谈话。

19.针对“机关抽调下属机构人员现象突出”问题。调整后，医保中心在编在岗人员18名。新招录一名财务人员已到岗。调整10名工作人员充实医保中心力量，承担医疗复审中的核心业务。制定印发《广德市医疗保障局下属事业单位岗位设置方案》《广德市医疗保障局事业单位管理岗位职员等级晋升和专业技术岗位聘任管理办法》，明确公开考评、竞聘上岗、择优聘用。

20.针对“专业人才短缺，监管手段不足”问题。整合监管人员力量。2025年共检查定点医药机构427家，追回违规医保基金共计669.56万元，本级追回违规使用的医保基金共计272.83万元，占比40.75%。以国家飞检、省飞检等方式提升监管能力，通过案件合议、交流提升两定机构认知水平。主动与市局沟通，帮助查找违规问题线索。建立历年来行政处罚案件汇总表、打击欺诈骗保台账，分析2021年以来本级监督检查发现违规使用医保基金占比较低情况。

21.针对“基层站点经办服务能力参差不齐”问题。开展医保讲堂、政策实操等培训活动20余次，覆盖各级医保经办基层站点工作人员。完成对全市医保经办基层站点的首轮实地督导，现场反馈问题25项，提供线上线下一对一业务指导超200余次。新设标准化医保便民服务站（点）3个，其中“广德市经济开发区医保服务窗口”累计服务2.6万人（次）。

22.针对“应罚未罚现象较为突出”问题。持续开展多形式监督检查。2025年追回违规医保基金669.56万元、行政处罚案件7件，均在宣城市医保系统排名居前。行政案件罚款4.74万元；协议处理案件73件，处违约金86.90万元。行政罚款、协议处违约金分别占2025年追回医保基金的0.87%、15.92%，较往年有所提升。行政处罚案件均提请局党组会或局长办公会研讨决定。建立历年行政处罚案件和协议处理案件清单，未发现违规处理情况。

23.针对“未履行移交问题线索职责”问题。组织学习行刑衔接、行纪衔接相关规定。加强与纪检监察室、党风政风监督室联系，提升医保违规问题线索移送工作水平。对历年来及今年办理案件进行摸排梳理。2025年向纪委移送问题线索22件，纪委立案22起，查处6人，在11月全市群腐工作调度会上作交流发言。全年向卫健委移送案件线索3件，向市监局移送案件线索6件，向公安局移送案件线索1件。

三、下一步整改工作安排

局党组将以此次专项巡察整改为重要契机，在思想认识上再深化，将维护基金安全作为重大政治任务和根本职责常抓不懈；在长效机制上再完善，着力健全以多维监管体系为支撑的医保基金全链条监管格局；在成果运用上再拓展，切实把整改成果转化为优化医保服务、规范医药服务行为、推动医保改革高质量发展的强大动力，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0563-6050155；通信地址：广德市爱民路99号行政便民中心5楼医保局；邮编：242200；电子邮箱：guangdeybj@163.com。

中共广德市医疗保障局党组
 2026年7月15日